Fiche de révision de l'item 215 EDN — Purpuras chez l'adulte et l'enfant. Points clés rang A et B issus du référentiel LiSA, et pièges classiques aux EDN.
🎯 L'essentiel en 30 secondes
- CRP (protéine C réactive), hémogramme, ionogramme sanguin. Si fièvre et/ou souffle cardiaque nouveau : hémocultures systématiques.
- Décès dans 20% des cas malgré le traitement, d'où l'importance d'une prise en charge urgente et hospitalière avec antibiothérapie immédiate.
- Nombre de plaquettes <20 000/mm³, exposant à un risque hémorragique important et grave avec risque d'hémorragies viscérales potentiellement mortelles.
- Hémogramme, TP/TCA/fibrinogène (recherche CIVD), frottis sanguin, bilan hépatique, groupe sanguin + RAI (préparation transfusion). Si fièvre : hémocultures.
- Prise de médicaments dans les antécédents, syndrome tumoral (hépatomégalie, splénomégalie, adénopathies) dont la présence impose la réalisation d'un myélogramme.
📋 Points clés rang A
RANG A
Fondamentaux — obligatoires à l'EDN
- Définissez le purpura et ses caractéristiques sémiologiques principales. : Lésions cutanées rouges ou violacées séparées par un intervalle de peau saine, ne s'effaçant pas à la vitro-pression, liées à l'extravasation de sang dans le derme. Aspect variable : punctiforme (pétéchial), trainées linéaires (vibices) ou ecchymotique.
- Quels sont les deux mécanismes principaux du purpura ? : 1) Purpura vasculaire = pathologie de la paroi vasculaire (inflammation ou fragilité capillaire), le plus souvent infiltré / 2) Purpura thrombopénique = trouble de l'hémostase primaire (thrombopénie/thrombopathie), le plus souvent non infiltré
- Comment différencier cliniquement un purpura vasculaire vascularitique d'un purpura thrombopénique ? : Purpura vasculaire : infiltré, parfois nécrotique, déclive (membres inférieurs), pas d'atteinte muqueuse / Purpura thrombopénique : non infiltré, non déclive, atteinte muqueuse possible, autres hémorragies (épistaxis, gingivorragies)
- Définissez le purpura fulminans et son étiologie principale. : Extension rapide (minutes/heures) d'un purpura vasculaire avec élément nécrotique/ecchymotique >3mm + sepsis/choc septique. Le plus souvent secondaire à une infection bactériémique à méningocoque, parfois pneumocoque.
- Quels sont les 4 signes cliniques à rechercher devant un purpura fulminans ? : 1) Fièvre / 2) Signes de défaillance hémodynamique (hypotension, marbrures, polypnée, collapsus) / 3) Signes neurologiques (obnubilation, coma, syndrome méningé parfois absent) / 4) Purpura nécrotique/ecchymotique/extensif
- Quelle est la prise en charge urgente du purpura fulminans ? : 1) Antibiotiques IM/IV en urgence (céphalosporine 3ème génération : cefotaxime/ceftriaxone) AVANT tout examen / 2) Hémocultures si possible sans retarder l'antibiothérapie / 3) Précautions gouttelettes / 4) Ponction lombaire contre-indiquée
- Définissez la thrombopénie profonde et son seuil de gravité. : Nombre de plaquettes <20 000/mm³, exposant à un risque hémorragique important et grave avec risque d'hémorragies viscérales potentiellement mortelles.
- Quels sont les signes de gravité d'une thrombopénie profonde ? : Purpura des muqueuses (bulles hémorragiques intra-buccales), gingivorragies, épistaxis, hématurie, méno-métrorragies, hémorragie digestive, signes de saignement intracrânien (céphalées, confusion, déficit focal).
- Quel examen clinique rechercher devant un purpura vasculaire évoquant une vascularite ? : Fièvre, signes ORL, neuropathie périphérique, protéinurie à la bandelette urinaire, hémoptysie. Rechercher également des signes d'endocardite (fièvre + souffle cardiaque).
- Que rechercher à l'examen clinique devant un purpura thrombopénique ? : Prise de médicaments dans les antécédents, syndrome tumoral (hépatomégalie, splénomégalie, adénopathies) dont la présence impose la réalisation d'un myélogramme.
- Quels examens biologiques prescrire en urgence devant un purpura thrombopénique ? : Hémogramme, TP/TCA/fibrinogène (recherche CIVD), frottis sanguin, bilan hépatique, groupe sanguin + RAI (préparation transfusion). Si fièvre : hémocultures.
- Quels examens biologiques prescrire devant un purpura vasculaire ? : CRP (protéine C réactive), hémogramme, ionogramme sanguin. Si fièvre et/ou souffle cardiaque nouveau : hémocultures systématiques.
- Pourquoi le contrôle d'une thrombopénie sur tube citraté est-il inutile en cas de purpura ? : Car il existe déjà des signes cliniques en lien avec la thrombopénie (le purpura lui-même), rendant le contrôle technique inutile pour confirmer la thrombopénie.
- Quelle est la mortalité du purpura fulminans sous traitement ? : Décès dans 20% des cas malgré le traitement, d'où l'importance d'une prise en charge urgente et hospitalière avec antibiothérapie immédiate.
- Dans quels purpuras vasculaires recherche-t-on des signes de scorbut ? : Dans les purpuras vasculaires par fragilité capillaire non vascularitique. Rechercher des signes de dénutrition et des lésions périfolliculaires caractéristiques.
- Pourquoi la ponction lombaire est-elle contre-indiquée dans le purpura fulminans ? : En raison des troubles de la coagulation associés au purpura fulminans. La ponction lombaire ne peut être réalisée qu'après correction de ces troubles de coagulation.
- Quelle est la différence de distribution entre purpura vasculaire et thrombopénique ? : Purpura vasculaire : distribution déclive, prédomine aux membres inférieurs, aggravé par l'orthostatisme / Purpura thrombopénique : non déclive, peut toucher toutes les zones mais prédomine dans les zones déclives
- Quelles précautions d'isolement prendre devant un purpura fulminans ? : Mise en place de précautions de type gouttelettes avec port de masque chirurgical pendant la prise en charge, en raison du risque de transmission de méningocoque.
- Quelles sont les principales causes infectieuses de purpura fulminans ? : Principalement méningocoque (Neisseria meningitidis), parfois pneumocoque (Streptococcus pneumoniae). Peut s'intégrer dans le cadre d'une méningite infectieuse mais pas toujours.
- Pourquoi faut-il examiner un patient en sous-vêtements devant un purpura suspect ? : Pour rechercher un purpura nécrotique et/ou ecchymotique et/ou extensif évocateur de purpura fulminans, et ne pas méconnaître des lésions sur des zones habituellement couvertes.
⚠️ Les pièges classiques aux EDN
Quelles sont les principales causes infectieuses de purpura fulminans ?
Principalement méningocoque (Neisseria meningitidis), parfois pneumocoque (Streptococcus pneumoniae). Peut s'intégrer dans le cadre d'une méningite infectieuse mais pas toujours.
Pourquoi faut-il examiner un patient en sous-vêtements devant un purpura suspect ?
Pour rechercher un purpura nécrotique et/ou ecchymotique et/ou extensif évocateur de purpura fulminans, et ne pas méconnaître des lésions sur des zones habituellement couvertes.
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