Fiche de révision de l'item 24 EDN — Principales complications de la grossesse. Points clés rang A et B issus du référentiel LiSA, et pièges classiques aux EDN.
🎯 L'essentiel en 30 secondes
- Placenta praevia (PP) et hématome rétroplacentaire (HRP). L'évaluation doit porter sur le retentissement maternel et fœtal.
- Le toucher vaginal est formellement interdit tant que le placenta praevia n'est pas éliminé. Il s'agit d'une urgence obstétricale.
- RCF et tocométrie, échographie obstétricale (sans retarder la PEC si suspicion d'HRP), bilan biologique (NFS, TP, TCA, hémostase).
- La guérison correspond à l'obtention d'un taux plasmatique de β-hCG non détectable, généralement obtenue au bout d'un mois de traitement.
- Instabilité hémodynamique, défense abdominale, hémopéritoine à l'échographie. La présence d'un seul de ces critères = urgence chirurgicale.
📋 Points clés rang A
RANG A
Fondamentaux — obligatoires à l'EDN
- Quelle est la fréquence des hémorragies du premier trimestre de grossesse ? : Les hémorragies du premier trimestre touchent 25% des grossesses et peuvent être en rapport avec une GEU, une grossesse intra-utérine évolutive avec hématome décidual, ou une grossesse intra-utérine non évolutive.
- Quels sont les examens complémentaires obligatoires devant une hémorragie du 1er trimestre ? : Dosage quantitatif d'hCG, hémogramme selon l'abondance, groupe-Rhésus-phénotype si non faits, RAI, et échographie pelvienne (abdominale et endovaginale).
- Quels sont les 3 critères de gravité d'une GEU symptomatique nécessitant une chirurgie en urgence ? : Instabilité hémodynamique, défense abdominale, hémopéritoine à l'échographie. La présence d'un seul de ces critères = urgence chirurgicale.
- À quel seuil de β-hCG la chirurgie est-elle indiquée dans une GEU non grave ? : La chirurgie est indiquée chez les patientes algiques et/ou avec un taux de β-hCG supérieur à 5000 UI/L, même en l'absence de critères de gravité.
- Quelle est la posologie du méthotrexate dans le traitement médical d'une GEU ? : Une dose intramusculaire de méthotrexate à 1 mg/m² en l'absence de contre-indication sur le bilan biologique (NFS, TP/TCA, bilan rénal et hépatique).
- Quand faut-il envisager une 2ème injection de méthotrexate dans une GEU ? : Si la décroissance du taux de β-hCG à J7 n'est pas satisfaisante : le taux doit être strictement inférieur au taux initial ou < 85% du taux à J4.
- Quelle est la règle absolue lors de l'examen d'une hémorragie du 2ème ou 3ème trimestre ? : Le toucher vaginal est formellement interdit tant que le placenta praevia n'est pas éliminé. Il s'agit d'une urgence obstétricale.
- Quels sont les 2 principaux diagnostics à évoquer devant une hémorragie du 2ème/3ème trimestre ? : Placenta praevia (PP) et hématome rétroplacentaire (HRP). L'évaluation doit porter sur le retentissement maternel et fœtal.
- Quels sont les points clés de la prise en charge d'une fausse couche du 1er trimestre ? : Prévention de l'allo-immunisation Rhésus-D, information et réassurance de la patiente, prise en charge psychologique proposée. Traitement médical ou chirurgical possible.
- Dans quels cas privilégier le traitement médical d'une fausse couche ? : Le traitement médical par prostaglandines est possible pour les sacs de petite taille et les hémorragies peu importantes, après discussion avec la patiente.
- Que comprend le bilan préopératoire d'une aspiration pour fausse couche ? : Hospitalisation, bilan préopératoire, consultation d'anesthésie. L'intervention se fait sous AG ou locale avec vérification échographique de la vacuité utérine.
- Quels sont les signes cliniques en faveur d'un placenta praevia ? : Hémorragie abondante (sang rouge, souvent récidivante), utérus souple et indolore, présentation pathologique fréquente (siège/transverse), activité cardiaque fœtale bien perçue.
- Dans quel cas exceptionnel peut-on discuter l'abstention thérapeutique dans une GEU ? : Si patiente asymptomatique, β-hCG initial < 1000 UI/L, cinétique en décroissance progressive constante, sous réserve d'une bonne observance (contrôles rapprochés).
- Quel est l'objectif thérapeutique du traitement par méthotrexate dans une GEU ? : La guérison correspond à l'obtention d'un taux plasmatique de β-hCG non détectable, généralement obtenue au bout d'un mois de traitement.
- Quels sont les éléments à rechercher à l'interrogatoire d'une hémorragie du 1er trimestre ? : Antécédents gynéco-obstétricaux, DDR, date du dernier FCV, signes sympathiques de grossesse, description des saignements, douleurs pelviennes éventuelles.
- Que doit comprendre la surveillance d'une GEU traitée par méthotrexate ? : Interrogatoire sur les symptômes, surveillance hebdomadaire des β-hCG, examen clinique et échographie si signes fonctionnels évoquant une complication hémorragique.
- Quels sont les traitements chirurgicaux possibles d'une GEU ? : Cœlioscopie diagnostique et thérapeutique avec traitement conservateur (salpingotomie) ou ablation de la trompe (salpingectomie) selon les cas.
- Que doit-on évaluer en priorité devant une hémorragie du 2ème/3ème trimestre ? : Retentissement maternel (tolérance hémodynamique), retentissement fœtal (RCF), caractérisation de l'hémorragie et recherche de signes d'accompagnement.
- Quels examens complémentaires sont nécessaires dans l'hémorragie du 2ème/3ème trimestre ? : RCF et tocométrie, échographie obstétricale (sans retarder la PEC si suspicion d'HRP), bilan biologique (NFS, TP, TCA, hémostase).
- Quelle précaution importante concerner le groupe sanguin dans les hémorragies gravidiques ? : Toujours vérifier le groupe sanguin de la patiente afin de prévenir si besoin l'allo-immunisation anti-D (prévention de l'allo-immunisation Rhésus).
⚠️ Les pièges classiques aux EDN
Quels examens complémentaires sont nécessaires dans l'hémorragie du 2ème/3ème trimestre ?
RCF et tocométrie, échographie obstétricale (sans retarder la PEC si suspicion d'HRP), bilan biologique (NFS, TP, TCA, hémostase).
Quelle précaution importante concerner le groupe sanguin dans les hémorragies gravidiques ?
Toujours vérifier le groupe sanguin de la patiente afin de prévenir si besoin l'allo-immunisation anti-D (prévention de l'allo-immunisation Rhésus).
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