Fiche de révision de l'item 260 EDN — Hématurie. Points clés rang A et B issus du référentiel LiSA, et pièges classiques aux EDN.
🎯 L'essentiel en 30 secondes
- Diagnostic sur bandelette urinaire (Sn 90%, à partir de ≥ 5 hématies/mm³), à confirmer par un ECBU. L'hématurie microscopique a la même valeur diagnostique que l'hématurie macroscopique.
- Hématurie macroscopique avec présence de caillots et éventuels symptômes urologiques (douleurs lombaires/pelviennes, symptômes du bas appareil urinaire). Oriente vers une origine urologique.
- Urétrorragie (saignement urétral en dehors de la miction), coloration rouge des urines (médicaments, pigments, aliments), contamination des urines par du sang (menstruations, métrorragies, hémospermie).
- Présence de sang visible à l'œil nu (coloration rosée, rouge ou brunâtre des urines, généralement à partir de ≥ 500 hématies/mm³). Il n'y a pas de corrélation entre l'importance du saignement et la gravité.
- Présence anormale d'hématies dans les urines (≥ 10 hématies/mm³ ou ≥ 10 000 hématies/mL à l'ECBU). Il s'agit d'un signe d'alarme majeur nécessitant d'éliminer une pathologie grave sous-jacente (tumeur urothéliale).
📋 Points clés rang A
RANG A
Fondamentaux — obligatoires à l'EDN
- Quelle est la définition d'une hématurie ? : Présence anormale d'hématies dans les urines (≥ 10 hématies/mm³ ou ≥ 10 000 hématies/mL à l'ECBU). Il s'agit d'un signe d'alarme majeur nécessitant d'éliminer une pathologie grave sous-jacente (tumeur urothéliale).
- Quels sont les diagnostics différentiels d'une hématurie ? : Urétrorragie (saignement urétral en dehors de la miction), coloration rouge des urines (médicaments, pigments, aliments), contamination des urines par du sang (menstruations, métrorragies, hémospermie).
- Comment diagnostique-t-on une hématurie microscopique ? : Diagnostic sur bandelette urinaire (Sn 90%, à partir de ≥ 5 hématies/mm³), à confirmer par un ECBU. L'hématurie microscopique a la même valeur diagnostique que l'hématurie macroscopique.
- Qu'est-ce qui définit une hématurie macroscopique ? : Présence de sang visible à l'œil nu (coloration rosée, rouge ou brunâtre des urines, généralement à partir de ≥ 500 hématies/mm³). Il n'y a pas de corrélation entre l'importance du saignement et la gravité.
- Comment se fait le diagnostic d'une hématurie caillotante ? : Hématurie macroscopique avec présence de caillots et éventuels symptômes urologiques (douleurs lombaires/pelviennes, symptômes du bas appareil urinaire). Oriente vers une origine urologique.
📌 Points rang B
RANG B
Approfondissement — pour se démarquer
- Quels sont les deux principaux mécanismes des hématuries ? : Étiologie urologique : effraction vasculaire avec déversement d'hématies dans la voie excrétrice. Étiologie néphrologique : passage d'hématies à travers une membrane basale glomérulaire altérée.
- Quelle est la valeur localisatrice d'une hématurie initiale ? : Hématurie initiale : origine urétro-prostatique ou du col vésical.
- Quelle est la valeur localisatrice d'une hématurie terminale ? : Hématurie terminale : origine vésicale.
- Comment se présente une hématurie d'origine néphrologique ? : Hématurie macroscopique totale, sans caillots, sans douleur, sans brûlures mictionnelles. Souvent confirmée par la présence d'une protéinurie associée.
- Quel est le bilan minimal devant une hématurie ? : ECBU pour confirmation, NFS, bilan d'hémostase (TP/TCA ±INR), fonction rénale (créatininémie et DFG), recherche de protéinurie à la bandelette avec quantification si positive.
- Quels examens constituent le bilan étiologique minimal d'une hématurie ? : 1ère intention : imagerie de l'arbre urinaire (échographie réno-vésicale, uro-scanner) et cytologie urinaire. 2ème intention : fibroscopie urétro-vésicale.
- Quel est l'examen de référence systématique pour l'imagerie d'une hématurie ? : Uro-scanner comprenant : temps sans injection (calculs), temps artériel (tumeurs, anomalies vasculaires) et temps excréteur tardif (lacunes). Uro-IRM si contre-indication à l'iode.
- Quelles sont les indications de la fibroscopie urétro-vésicale ? : Imagerie sans étiologie évidente, cytologie urinaire positive (CIS), facteurs de risque de tumeur urothéliale (âge, tabac, exposition professionnelle).
- Quand suspecter une origine néphrologique d'hématurie ? : Antécédents évocateurs, œdèmes des membres inférieurs, HTA, insuffisance rénale, présence de cylindres hématiques. Rechercher une protéinurie en dehors de l'épisode hématurique.
- Quel seuil de protéinurie évoque une origine glomérulaire ? : Protéinurie des 24h > 2g ou rapport protéines/créatinine urinaire > 2g/g (surtout si > 70% d'albumine) évoque une origine glomérulaire de l'hématurie.
- Quelles sont les caractéristiques d'une hématurie néphrologique au niveau microscopique ? : Absence de caillots par activation de l'urokinase tubulaire fibrinolytique. Présence de cylindres hématiques ou d'hématies déformées (acanthocytes) en rouleaux sur l'analyse du culot urinaire.
- Dans quels cas réaliser une ponction-biopsie rénale ? : Hématurie microscopique associée à une protéinurie glomérulaire ou hématurie macroscopique récidivante sans étiologie urologique (ex: néphropathie à IgA).
- Que faire en cas d'hématurie sans étiologie retrouvée ? : Situation rare (< 10%, plutôt hématurie microscopique). Réitérer le bilan en cas de persistance ou récidive, surtout chez les fumeurs > 40 ans.
- Sur quel type d'urines réalise-t-on la cytologie urinaire ? : Cytologie urinaire sur urines du matin hors de l'épisode hématurique. Recherche de cellules tumorales de haut grade évocatrices de carcinome urothélial vésical ou des voies excrétrices supérieures.
- Quel examen permet l'exploration de l'uretère et des cavités rénales ? : Urétéroscopie rigide ou souple sous anesthésie générale au bloc opératoire. Indiquée si suspicion de tumeur des voies excrétrices urinaires supérieures.
⚠️ Les pièges classiques aux EDN
Qu'est-ce qui définit une hématurie macroscopique ?
Présence de sang visible à l'œil nu (coloration rosée, rouge ou brunâtre des urines, généralement à partir de ≥ 500 hématies/mm³). Il n'y a pas de corrélation entre l'importance du saignement et la gravité.
Comment se fait le diagnostic d'une hématurie caillotante ?
Hématurie macroscopique avec présence de caillots et éventuels symptômes urologiques (douleurs lombaires/pelviennes, symptômes du bas appareil urinaire). Oriente vers une origine urologique.
Quels sont les deux principaux mécanismes des hématuries ?
Étiologie urologique : effraction vasculaire avec déversement d'hématies dans la voie excrétrice. Étiologie néphrologique : passage d'hématies à travers une membrane basale glomérulaire altérée.
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