Fiche de révision de l'item 336 EDN — Coma non traumatique chez l'adulte et chez l'enfant. Points clés rang A et B issus du référentiel LiSA, et pièges classiques aux EDN.
🎯 L'essentiel en 30 secondes
- N'est pas localisatrice (longueur du trajet du nerf). Évoque une hypertension intracrânienne (HTIC).
- Évoque une lésion du tronc cérébral : thrombose du tronc basilaire +++ ou hématome du tronc. Urgence neurologique.
- Y4 (ouverture spontanée des yeux) + V5 (discours cohérent orienté) + M6 (réponse motrice normale à la demande) = 15/15.
- Extension stéréotypée (anciennement décérébration). Réponse motrice pathologique plus grave que la flexion stéréotypée.
- Mouvements lents et réguliers de gauche à droite. Non localisateurs, associés souvent à un coma de profondeur intermédiaire.
📋 Points clés rang A
RANG A
Fondamentaux — obligatoires à l'EDN
- Définissez le coma selon les critères cliniques. : Altération aiguë de la vigilance + altération de la conscience. Mis en évidence par l'absence de réponse du patient malgré des stimulations verbale, tactile ou douloureuse d'intensité croissante.
- Quelle est la différence entre vigilance et conscience ? : Vigilance = ouverture des yeux et rythme veille-sommeil. Conscience = interaction avec l'environnement. Il faut être vigilant pour être conscient, on peut être vigilant sans être conscient (état végétatif).
- Comment diagnostiquer cliniquement un coma ? : Absence de réponse malgré stimulations d'intensité croissante chez un patient yeux fermés. S'assurer du pouls central et absence de traumatisme. Utiliser stimulations nociceptives et score de Glasgow.
- Quels sont les scores maximaux du Glasgow Coma Scale ? : Y4 (ouverture spontanée des yeux) + V5 (discours cohérent orienté) + M6 (réponse motrice normale à la demande) = 15/15.
- Que signifie une mydriase unilatérale chez un patient comateux ? : Engagement temporal jusqu'à preuve du contraire. Signe d'urgence neurochirurgicale nécessitant une prise en charge immédiate.
- Que signifie un myosis bilatéral chez un patient comateux ? : Toxidrome opioïdes. Orientation diagnostique vers une intoxication aux morphiniques nécessitant l'administration de naloxone.
- Quels éléments anamnestiques rechercher devant un coma ? : Début (brutal/progressif), fièvre, syndrome méningé, traumatisme, convulsions. Contexte : intoxication, lettre d'adieu, blisters vides, antidiabétiques, modalités de chauffage.
- Comment corriger une hypoglycémie avec troubles de conscience ? : Resucrage en urgence avec sérum glucosé G30% 1 ampoule en IV direct. Glycémie < 3 mmol/L confirmée après glycémie capillaire.
- Que signifie M3 au score de Glasgow ? : Flexion stéréotypée (anciennement décortication). Réponse motrice pathologique témoignant d'une atteinte neurologique sévère.
- Que signifie M2 au score de Glasgow ? : Extension stéréotypée (anciennement décérébration). Réponse motrice pathologique plus grave que la flexion stéréotypée.
- Comment évaluer la profondeur du coma ? : Utilisation de stimulations nociceptives : pression du lit unguéal des quatre membres et pression de la région temporo-mandibulaire (manœuvre de Pierre Marie et Foix).
- Que signifient des mouvements oculaires pendulaires ? : Mouvements lents et réguliers de gauche à droite. Non localisateurs, associés souvent à un coma de profondeur intermédiaire.
- Que signifie une paralysie du VI dans le coma ? : N'est pas localisatrice (longueur du trajet du nerf). Évoque une hypertension intracrânienne (HTIC).
- Que signifie une mydriase bilatérale dans le coma ? : Toxidrome antidépresseurs tricycliques ou atteinte neurologique sévère. Nécessite bilan toxicologique et neurologique urgent.
- Comment interpréter une perte de parallélisme des globes oculaires ? : Évoque une lésion du tronc cérébral : thrombose du tronc basilaire +++ ou hématome du tronc. Urgence neurologique.
- Quels signes rechercher à l'examen d'un patient comateux ? : Fièvre, purpura, syndrome méningé, troubles oculomoteurs, traumatisme (ecchymoses, hématome en lunettes), convulsions, myoclonies.
📌 Points rang B
RANG B
Approfondissement — pour se démarquer
- Quels sont les critères cliniques de mort encéphalique ? : Coma profond Glasgow=3 + abolition de tous les réflexes du tronc cérébral + examen complémentaire confirmant (2 EEG à 4h d'intervalle ou angiographie).
- Citez 3 réflexes du tronc cérébral à tester en mort encéphalique. : Réflexe photomoteur, réflexe cornéen, réflexe oculovestibulaire, réflexe de toux, réflexe oculocardiaque.
- Quels examens complémentaires confirment la mort encéphalique ? : 2 EEG de 30min à 4h d'intervalle à amplification maximale OU angiographie/angioscanner montrant l'absence d'opacification des artères intra-cérébrales.
- Quelles sont les conditions de réalisation de l'EEG en mort encéphalique ? : Température > 35°C, toxiques négatifs (barbituriques +++), amplification maximale, durée 30 minutes minimum.
⚠️ Les pièges classiques aux EDN
Comment interpréter une perte de parallélisme des globes oculaires ?
Évoque une lésion du tronc cérébral : thrombose du tronc basilaire +++ ou hématome du tronc. Urgence neurologique.
Quels signes rechercher à l'examen d'un patient comateux ?
Fièvre, purpura, syndrome méningé, troubles oculomoteurs, traumatisme (ecchymoses, hématome en lunettes), convulsions, myoclonies.
Quels sont les critères cliniques de mort encéphalique ?
Coma profond Glasgow=3 + abolition de tous les réflexes du tronc cérébral + examen complémentaire confirmant (2 EEG à 4h d'intervalle ou angiographie).
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