Fiche de révision de l'item 341 EDN — Hémorragie méningée. Points clés rang A et B issus du référentiel LiSA, et pièges classiques aux EDN.
🎯 L'essentiel en 30 secondes
- Scanner cérébral sans injection en urgence (sensibilité maximale dans les 24 premières heures).
- Hyperprotéinorachie, normoglycorachie, recherche de pigments biliaires positive (à partir de la 12ème heure).
- Rapport globules rouges/globules blancs > celui du plasma, présence de sidérophages, globules rouges altérés.
- Le plus précocement possible (sensibilité maximale dans les 24 premières heures), la sensibilité diminue avec le temps.
- Paralysie du III homolatérale en cas de compression par un volumineux anévrisme de la terminaison de la carotide interne.
📋 Points clés rang A
RANG A
Fondamentaux — obligatoires à l'EDN
- Définition de l'hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) : Présence de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens. HSA non traumatique : en dehors de tout traumatisme crânien. HSA traumatique : secondaire à un traumatisme crânien.
- Présentation clinique typique de l'HSA : 'Coup de tonnerre dans un ciel serein' : céphalée aiguë brutale, intense et d'emblée maximale. Toute céphalée brutale intense est une HSA jusqu'à preuve du contraire.
- Signes cliniques associés à l'HSA : Syndrome méningé (classiquement apyrétique), signes d'HTIC, troubles de conscience, crises convulsives, signes de focalisation, signes végétatifs.
- Examen de 1ère intention devant suspicion d'HSA : Scanner cérébral sans injection en urgence (sensibilité maximale dans les 24 premières heures).
- Signes évocateurs d'HSA au scanner sans injection : Hyperdensité spontanée des espaces sous-arachnoïdiens incluant les citernes de la base. Recherche de complications : œdème, hémorragie intra-ventriculaire, effet de masse.
- Indications de la ponction lombaire dans l'HSA : Scanner normal avec forte suspicion clinique d'HSA, délai > 6h après le début des symptômes pour rechercher la xanthochromie.
- Caractéristiques macroscopiques du LCR dans l'HSA : Hypertendu, uniformément rouge (rosé ou jaune citrin si HSA ancienne), incoagulable, surnageant xanthochromique après centrifugation.
- Caractéristiques biochimiques du LCR dans l'HSA : Hyperprotéinorachie, normoglycorachie, recherche de pigments biliaires positive (à partir de la 12ème heure).
- Degré d'urgence de l'HSA non traumatique : Urgence vitale diagnostique et thérapeutique nécessitant un transfert en urgence dans un centre spécialisé en neurochirurgie et neuroradiologie interventionnelle.
- Syndrome fissuraire précédant l'HSA : Céphalées précédant de quelques jours la rupture d'anévrisme, correspondant à une fissuration de l'anévrisme avant rupture complète.
- Signe de focalisation évocateur dans l'HSA : Paralysie du III homolatérale en cas de compression par un volumineux anévrisme de la terminaison de la carotide interne.
- Caractéristiques cytologiques du LCR dans l'HSA : Rapport globules rouges/globules blancs > celui du plasma, présence de sidérophages, globules rouges altérés.
- Complications évolutives visibles au scanner : Œdème cérébral, hémorragie intra-ventriculaire, hématome intracrânien, effet de masse sur le tronc cérébral ou les ventricules, ischémie par vasospasme.
- Délai optimal pour la réalisation du scanner dans l'HSA : Le plus précocement possible (sensibilité maximale dans les 24 premières heures), la sensibilité diminue avec le temps.
📌 Points rang B
RANG B
Approfondissement — pour se démarquer
- Principale étiologie d'HSA non traumatique : Rupture d'anévrisme artériel intracrânien (85% des cas). Toute HSA non traumatique est une rupture d'anévrisme jusqu'à preuve du contraire.
- Principaux facteurs de risque d'anévrisme intracrânien : Sexe féminin, HTA, tabagisme, alcoolisme chronique, antécédent personnel d'anévrisme, antécédent familial d'anévrisme, PKRD, maladies du collagène.
- Examen de référence pour le diagnostic étiologique d'HSA : Angiographie cérébrale (examen de référence). En 1ère intention : angioscanner cérébral ou scanner avec injection.
- Autres étiologies d'HSA non traumatique (15%) : HSA péri-mésencéphalique (10%), rupture de malformation vasculaire (5%) : MAV intracrânienne, fistule durale, anévrisme mycotique.
- Facteurs favorisant la rupture d'anévrisme : Effort physique, poussée hypertensive, taille de l'anévrisme.
- Étiologie la plus fréquente d'HSA toutes causes confondues : HSA post-traumatique (étiologie la plus fréquente d'HSA), associée le plus souvent à d'autres lésions traumatiques.
⚠️ Les pièges classiques aux EDN
Complications évolutives visibles au scanner
Œdème cérébral, hémorragie intra-ventriculaire, hématome intracrânien, effet de masse sur le tronc cérébral ou les ventricules, ischémie par vasospasme.
Délai optimal pour la réalisation du scanner dans l'HSA
Le plus précocement possible (sensibilité maximale dans les 24 premières heures), la sensibilité diminue avec le temps.
Principale étiologie d'HSA non traumatique
Rupture d'anévrisme artériel intracrânien (85% des cas). Toute HSA non traumatique est une rupture d'anévrisme jusqu'à preuve du contraire.
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